Безкоштовна медицина: Конституція – за, економіка – проти

09.03.2021

Безкоштовна медицина: Конституція – за, економіка – проти

 

Аналітик Центру спільних дій – Назар Заболотний

Пандемія стала важкою перевіркою на міцність української системи охорони здоров’я. Виявилось, що вона, як і багато західних систем, не в змозі протидіяти загрозам такого масштабу. Тому закономірно виникли розмови, а де ж корінь неефективності системи? Чому та річ, на яку кожен з нас віддає частину своїх податків, не спрацювала ефективно саме тоді, коли вона була найбільше потрібна?

Наші політики традиційно не шукають складних, а головне не дуже популярних відповідей. Тому хором спихали провину на Уляну Супрун, яка перестала очолювати МОЗ 18 місяців тому, та зміни медичної системи, які вона провела.

Подання Уповноваженої з прав людини Людмили Денісової до КСУ щодо неконституційності найважливіших положень медичної реформи стало зайвим підтвердженням того, що комплексно проблему досліджувати ніхто не збирається. Адже легше призначити для народу винних, на яких можна списати усі біди.

Але сам лише пошук винних не дає можливості знайти адекватну відповідь на проблему, яка з поширенням COVID-19 стала помітною навіть для тих, хто не був частим гостем українських лікарень та поліклінік.

Тому скористаємося поданням уповноваженої і спробуємо розібратися, чи відповідають базові положення реформи нормам Конституції, чи може медицина бути цілком безкоштовною і чи не застарів наш Основний закон у тих питаннях, які стосуються охорони здоров’я.

Чи можна закривати лікарні?

Розмов про те, що медична реформа суперечить Конституції, було вдосталь навіть ще до її ухвалення та початку імплементації. Часто до цього аргументу зверталася попередня очільниця парламентського комітету з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець. Однак, свій систематичний та офіційний виклад вона знайшла лише в недавньому поданні Уповноваженої з прав людини Людмили Денісової до Конституційного суду.

На її думку, норми законів, які дозволяють перепрофільовувати або закривати ФАПи, лікарні чи поліклініки є неконституційними, бо закриття веде до скорочення мережі закладів охорони здоров’я. Також вона вважає такою, що не відповідає Основному закону, згадку про можливість обмежувати обсяг програми медичних гарантій.

Якщо прочитати норми Конституції буквально, може здатися, що пані Денісова права – медичні заклади закривати не можна, а реформа порушує право людини на охорону здоров’я. Однак, правові норми діють не самі по собі, а в системі складних взаємодій одна з одною. Тому перше враження є хибним.

Держава справді має обов’язок забезпечити людям медичну допомогу. Уряд його виконує через фінансування програм у сфері охорони здоров’я, утримання мереж державних та комунальних медичних установ, які надають свої послуги безкоштовно. Також Основний закон каже, що не можна скорочувати мережу таких закладів.

Утім, такому буквальному трактуванню положень Конституції, яке пропонує Омбудсмен, заперечує навіть елементарна логіка. Як відомо, чисельність населення України дуже сильно скоротилася з тих часів, коли “нас було 52 мільйони”. Зараз кількість українців без мешканців окупованих територій оцінюють в сорок один мільйон. Населення, яке постійно проживає на території держави, менше на ще декілька мільйонів через трудову міграцію.

Окрім скорочення чисельності українців, відбувається урбанізація. Тобто переїзд людей із сільської місцевості до міст. Внаслідок цих процесів майже пів тисячі населених пунктів припинили своє існування, а у п’яти тисячах сіл проживає всього 50 або й менше людей.

В більшості цих населених пунктів були фельдшерсько-акушерські пункти, які надавали первинну медичну допомогу місцевому населенню та належали до мережі закладів охорони здоров’я. Тож, якби ми читали Конституцію буквально, ми б мали утримувати в усіх вимерлих селах ФАПи, бо скорочувати мережу закладів охорони здоров’я начебто не можна.

Якщо читати норму Конституції буквально, виходить, що людей нема, сіл нема, а ФАПи мали би залишитись. Безглуздя, чи не так? Тому під мережею закладів охорони здоров’я слід розуміти не збереження тої кількості медичних закладів, яка була на момент ухвалення Конституції, а тої, якої буде достатньою для надання якісної медичної допомоги всьому наявному населенню України.

Наприклад, нещодавно затверджені Урядом нормативи прибуття швидкої допомоги на виклик визначають, що на критичні виклики бригада медиків має прибувати за 10 хвилин, а на виклики, які кваліфікуються як екстрені протягом 20 хвилин.

Такої оперативності прибуття швидкої можна досягнути двома шляхами: збільшуючи кількість пунктів медицини невідкладних станів або покращуючи стан доріг, щоб долати більшу відстань за менший час. Вочевидь, другий варіант є значно дешевшим, бо не потрібно утримувати додаткові приміщення та команди фахівців. З хорошими дорогами достатньо буде одного пункту швидкої на певну територію, потрібно буде лише врахувати, що кількість карет та екіпажів швидкої допомоги повинна відповідати кількості мешканців на території.

Отже, закриття окремих лікарень, поліклінік чи ФАПів далеко не завжди веде до скорочення мережі закладів охорони здоров’я. Адже мережа закладів охорони здоров’я – це, в першу чергу, можливість надати та отримати медичну послугу, а не наявність приміщення ФАПу. Тому оптимізація окремих закладів у жодному разі не суперечить Конституції. Вона дає змогу зекономити на утриманні приміщень і немедичного персоналу, що дозволяє витратити заощаджені кошти на закупівлю додаткового транспорту та обладнання. В довготривалій перспективі оптимізація закладів навпаки покращить доступ людей до медичної допомоги.

Чи має бути медицина безкоштовною

Іншою перепоною на шляху змін у системі охорони здоров’я після Революції Гідності було питання, чи має вся медична допомога залишатись безкоштовною, чи варто зробити певну її частину платною. Щодо нього у Конституції і в об‘єктивної реальності протилежні погляди.

Основний закон каже, що медична допомога надається в державних та комунальних закладах охорони здоров‘я безкоштовно. Свого часу Конституційний суд пояснив, що саме мається на увазі в нормі про безоплатність медичної допомоги. На думку КСУ, Конституція забороняє державі та органам місцевого самоврядування встановлювати будь-яку форму оплати за надання медичної допомоги. А платними можуть бути лише супутні медичні послуги. Такі як різного роду косметичні процедури чи пластичні операції, які не потрібні для збереження життя чи здоров’я людини.

Окрім неможливості впровадити співоплату за медичні послуги в комунальних та державних медичних закладах коштом громадян, це рішення КСУ також є перешкодою для запровадження загальнообов’язкового медичного страхування. Адже Суд зазначив, що страхування є не більше, ніж одним із способів оплати за лікування, яке має бути безоплатним. Тому, попри обіцянки багатьох політиків, перейти на повноцінну систему медичного страхування до зміни в Конституції ми цього зробити не зможемо.

Однак, реальність є діаметрально протилежною до обіцянок Конституції. На практиці безоплатна медицина давно перестала існувати як явище. В 2016-му більш ніж 60% громадян платили за медичні послуги в державних чи комунальних медичних закладах.

Коли Конституція та щоденні практики живуть в паралельних реальностях – це породжує цілий ряд проблем. По-перше, обов’язкова безоплатність перетворює цілком нормальну оплату за виконану роботу на прояв корупції, бо «подяка» лікарям де-юре поза законом.

По-друге, така тіньова оплата праці не вигідна ні державі, ні самим громадянам. Якби всі платежі, які сплачують громадяни, йшли в каси лікарень, то з кожних ста гривень близько сорока поверталося б до людей через податки та єдиний соціальний внесок. Ба більше, легалізовані оплати громадян не лише б призвели до зростання зарплат працівників лікарень, але і до збільшення наповнення бюджету громади за рахунок податку на доходи фізичних осіб. Інша частина цих грошей залишалася би у закладі, що дозволило б покращувати в ньому побутові умови, закуповувати обладнання та медичні препарати.

Головною перешкодою в існуванні цілком безкоштовної медицини є критична недостатність для цього бюджетних коштів навіть попри те, що на потреби охорони здоров’я виділяються чималі кошти. На цей рік видатки на медицину становлять 150 мільярдів гривень, тобто майже 9% всього держбюджету.

Щоб виділяти на охорону здоров’я значно більше грошей, потрібно або суттєво підвищувати податки, що негативно вплине на бізнес і економіку, або забирати частину фінансування з інших соціальних програм. Тобто, щоб ФАП був в кожному селі, потрібно або перекривати кисень підприємцям, або перестати підвищувати пенсії чи взагалі відмінити, наприклад, виплати та пільги багатодітним сім’ям чи “чорнобильцям”.

Особливого зростання податкових надходжень чекати не варто. Навпаки податкове навантаження на одну економічно активну людину буде лише зростати через демографію. Кількість тих, хто може працювати, а відтак сплачувати податки, постійно скорочується, а відсоток пенсіонерів та інших категорій громадян, які утримуються за рахунок державного бюджету, зростає. Через низьку народжуваність та еміграцію ситуація ставатиме чим далі тим гіршою. Тому держава не має і не зможе мати жодної змоги надавати весь пакет медичної допомоги за рахунок бюджетних коштів.

Отже, хочемо ми того чи ні, а доведеться ставити на перевірених бійців в битві за здоров’я українського народу і стовідсотково покривати з коштів держбюджету швидку допомогу та сімейну медицину. А от планові операції чи лікування хронічних хвороб неминуче будуть платними. Дискусія може бути лише щодо рівня співоплат за такі послуги: за що платитиме держбюджет, за що місцева влада, а за що громадяни з власної кишені. І жодною нормою Конституції чи закону цього не змінити, бо держава фізично не має коштів для медичного соціалізму.

Причиною більшості проблем у нашій медичній системі є не реформа, започаткована за часів Уляни Супрун, і не закриття окремих медичних закладів, а швидше те, що саму реформу розпочали запізно на декілька десятиліть. В процесі зменшення населення держава та органи місцевого самоврядування роками витрачали гроші на утримання приміщень, замість платити за реальну медичну допомогу там, де громадяни її отримують і тоді, коли вони її отримують. За цей час держава витратила в нікуди величезні суми зібраних в людей грошей, а на виході отримала невмотивованих медиків, які опинилися в ситуації “жебрак” (коли просиш подяку в пацієнта), або рекетир (коли вимагаєш додаткову оплату). В процесі зволікання з реформою ми отримали лікарні, які є в кожному маленькому містечку, але більшість з них не має ні умов, ні обладнання, ні кваліфікованих кадрів для реагування на такі загрози як COVID-19.

У випадку, якщо ми й далі будемо тікати від суворої реальності у світ ностальгії за комуністичною утопією, є ризик залишитись взагалі без медицини. Наші медичні працівники, як і багато інших громадян, природньо шукатимуть кращих умов для себе і своєї сім’ї, тому масово виїжджають на роботу в сусідні країни. Яскравим свідченням цього є більш ніж пів мільйона посилань в google за запитом “польська мова для лікарів”. Є значний ризик, що за кілька років наша система освіти просто не зможе компенсувати таку втрату кадрів, а тоді медицина стане не тільки не безкоштовною, а ще й недоступною для мільйонів громадян.

Але проблема не лише в економіці. Вона ще й в нашій Конституції, яка обіцяє нам те, що неможливо, і не варто робити. Чим породжує в людей гору нереалістичних сподівань, а, в результаті, недовіру до будь-якої влади, яка навіть за великого бажання не зможе виконати всього, що творці Конституції дев’яносто шостого року наобіцяли людям.

В Основному законі чимало є норм, які є спадком комунізму. Це не дивно. Адже саме тодішні комуністи і вчорашні червоні директори ухвалювали Конституцію для держави, яка лиш недавно стала на шлях демократичного розвитку. Тому найближчим часом нам доведеться серйозно переглядати наш суспільний договір, щоб рухатись вперед. А питання медицини є лише одним з прикладів неможливості виставляти Конституцією рамки там, де балом править економіка.

переглядів: 391